专题|气管支气管解剖异常的胸科患者气道管理

中山大学孙逸仙纪念医院麻醉科，作者卢桠楠

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困难气道是指具有5年以上麻醉经验的麻醉医生遇到面罩通气或气管插管困难的临床情况。困难气道的处理与麻醉安全和质量密切相关。超过50%d的严重麻醉相关并发症是由气道管理不当引起的。这对麻醉医生来说是一个挑战。JAMA回顾了“这个病人插管困难吗？”对于气道困难最重要的因素会导致“不能插管、不能通气”，虽然这种情况发生率不到1/5000，但是这些情况会导致麻醉相关死亡的25%。

胸科麻醉的困难气道是属于麻醉医生的“战斗气道”，胸科复杂的气道管理是麻醉医生必须掌握的临床技能，包括熟悉各种气道工具及临床应用，了解各种插管方法和导管的优缺点。

现在讲述一个4月份遇到的病例，65岁男性患者，主诉：“咳嗽伴左胸痛1周余，发现肺部肿物一周”入院，诊断为“左肺癌”，拟行胸腔镜下左肺癌根治术，过去史无特殊。

美国麻醉医师协会已经确定了气道评估的11个特征，在全麻气管插管前应进行评估，患者无困难插管的评估指征。

患者的术前胸片和肺部CT

图3 显示气管支气管和右主支气管水平上升（箭头）

如何制定麻醉插管方案？

患者ASAII级，准备纤维支气管镜、可视喉镜、可视双腔管。

在选择双腔管时，测量左主支气管的直径为10.2mm，因此根据chow的方法选35Fr双腔管。

放置标准监测，诱导使用舒芬太尼、异丙酚、顺阿曲库铵。放置35Fr-DLT，经纤维支气管镜确定位置。

仔细检查了气管和支气管的解剖结构，结果显示DLT插入了右中、下支气管，但不能完全进入右支气管，蓝色袖口的一半露在外面，试图通过交换管进入最后1-2cm，但是失败了。然后将DLT和FOB沿气管向上拉，发现隆突有气管三分叉。图4、5清楚的显示了右气管的位置和异常气管支气管的存在，尽管多次尝试，无法获得满意的潮气量，异常的肺支气管阻塞了DLT的管腔。

下一步我们讨论下困难气道和肺隔离指南教我们应该怎么做？广义的DSA和新英格兰的困难气道指南：尝试次数不要超过3次，通过更换合适的装备

异常气管支气管起源于气管侧壁，位于隆突的上方，几乎发生在右侧，通常代表右主支气管或顶端节段支气管移位的起源。Conacher等人描述了气管支气管的亚型，如图所示。对于需要进行肺隔离的气管支气管病例，对于麻醉医生来说，具有挑战性要做好充分的准备。

那么，在胸部手术的ERAS指南里，谈到适当大小的DLT和硅胶DLT可以减少气道损伤和术后咽痛，当气道困难导致DLT插管困难时，支气管封堵器可能是一个较好的选择，纤维支气管镜检查推荐用于DLT和支气管封堵器的肺隔离。

在与手术组讨论后，我们决定使用BB,在直接喉镜下成功插管标准导管后，在支气管镜引导下将BB推入左主气管，然后将球囊塞入左支气管并充气4-8ml。在确认无泄漏后，我们检查球囊是否位于左支气管开口下方0.5-1ml处。

那么，这例支气管异常患者是否仅此一个呢？我们回顾性调取了最近2年的胸部手术的患者病例，发现还有其他患者因肺部解剖异常，导致插管失败或达不到满意的肺部通气效果，这些患者都插管两次，case2和case4术中通过纤维支气管镜引导调整位置，勉强达到通气水平，但效果不理想，在case4中，右侧DLT没有调整到令人满意的通气水平，与外科医生协商后更换左侧DLT.

目前封堵器的类型有四种，分别是Cook Arndt，Coopdech，Uniblocker，Univent.

另外需要介绍的一个是EZ-blocker，这种是一种半刚性导管，但是它有两个远端延伸的部分，一个有充气囊和一个有中央管腔。优点是易于通过SLT的放置，并与易于将远端延伸放置正确的位置，同时在患者复位和外科操作期间减少脱位，这些改善归因于bb通过两个延长固定于隆突上，此外一种尺寸的EZ-blocker几乎适合所有的成人患者，而选择DLT的最佳尺寸会复杂些。

那么我们遇到这种情况该如何选择？有学者比较了三种导管的使用成功率、成功放置时间，显示三种导管的差异不大，最重要的是插管麻醉医生的经验和解剖的熟悉程度。

从一些病例报道中，我们了解到，对于胸部解剖异常的患者一些使用了BB,一些通过喉罩置入了支气管封堵器，可能是存在面罩通气障碍而使用这种方法，在指南中，我们要严格遵守使用BB的适用症。

过去的研究表明，BB可以达到与双腔管同样的令人满意的单肺通气效果和肺塌陷。Campos等人认为BB比左侧DLT更容易从仰卧位转移到侧卧位，而移位的发生率跟右侧DLT相似，他们认为，在改变位置之前，应该抽出气体，在放置位置后重新充气，从而减少导管的移位，由于封堵器腔小，肺内气体不容易排出，因此需要持续的负压吸引。Baraka等强调，至少在开胸后应在非通气侧进行负压吸引，否则有可能导致严重的低氧血症可能，而非通气侧的持续负压吸引有可能引起严重的负压性肺水肿。当然，univent导管使用过程只能够也存在一些问题，最常见的问题是内插管的管腔太薄，当有分泌物和出血时，不能有效的迅速吸引，阻塞管插入太深有可能导致气道损伤，严重的张力性气胸和气管穿孔可能。

最后，病例总结部分，我们可以通过交换管达到喉罩和单双腔的转换，在BB置入的方法中可以使用单腔管、双腔管也可以使用喉罩。在这些过程，一定要保持最低线，保持氧合。

在气道管理中，技术不熟练和判断失误是导致患者出现本可避免的脑损伤和死亡的主要原因，NAP4报道专家小组对184个气道并发症进行回顾性分析发现，错误判断（59%）和不良培训（49%）分别是第二和第三位最常见的原因（第一位是患者自身因素77%），另一方面，气道评估不充分，清醒气管插管应用不足，气道管理计划不合适也是并发症的原因。这些表明，技术培训应当是改善临床气道管理的前提，模拟培训能够改善临床教学的不足，并且有研究证实可以改善气道管理的操作技能和团队合作的能力。在病例处理中，感谢纪风涛教授的指导，感谢廖朝霞、张雪荣、曾剑锋医生等在胸科麻醉气道特殊病例的收集和查阅，在最后，有个彩蛋送给大家，推荐两个模拟培训的小游戏，希望大家学的开心，玩得开心！

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