安全意识不足防护不到位他从6米高处坠落身亡

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河北省应急管理

河北省应急管理厅主办

2021年10月31日，深圳市宝安区沙井街道国际酒店项目EPC工程总承包I标段项目工地内发生一起高处坠落死亡事故，造成1人死亡，近日，该起事故调查报告公布。

事故经过

10月31日13时20分许，森蓝公司消防水班组长黄子标安排工人黄瑞某（死者）到国际酒店项目工地B7栋拆卸消防喷淋管上的堵头。13时40分许，排风管班组工人雷毅蹲在B7栋二楼楼梯口旁排风管预留洞口边上安装排风管金属支架时，突然听到从排风管预留洞口处传来“砰”的物体坠落响声，雷毅随即从二楼排风管预留洞口往下看时，发现洞口下方有个工人（黄瑞某）侧卧倒在一楼地面一动不动，其右手手腕位置在流血。调查组分析判定黄瑞某是从三楼预留洞口坠落至一楼地面，坠落高度约6.6米。 （事故调查报告全文见文末）

事故直接原因

1. 森蓝公司排风管班组事发时未在三楼预留洞口安排风管安装作业的情况下，未在涉事洞口设置周边安全警戒线以及可靠临时防护等措施。

2. 黄瑞丰安全意识不足，借助临时放置于涉事洞口旁的排风管组件作为登高设施，导致不慎从三楼预留洞口坠落，造成本起高坠事故。

事故间接原因

1. 森蓝公司对施工现场安全管理不到位，未采取技术、管理措施及时发现并消除排事故现场临时防护缺失、不同班组在同一区域内交叉作业统一协调不到位的事故隐患。

2. 森蓝公司主要负责人黄文奎未认真履行安全生产管理职责，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除施工现场存在的生产安全事故隐患。

安全提示

岁末是建筑施工事故高发期，冬季高处作业要落实防滑、防冻措施，登高作业人员必须穿戴防滑鞋、防护手套等，按要求正确戴好安全帽、系好安全带。遇到霜冻天气，应及时采取防滑措施，遇到大雾、大雪和大风天，要停止高处作业。

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关于沙井街道国际酒店项目EPC工程总承包I标段项目工地“10·31”高处坠落死亡事故的调查报告（全文）

2021年10月31日，深圳市宝安区沙井街道国际酒店项目EPC工程总承包I标段项目工地内发生一起高处坠落死亡事故，造成1人受伤，伤者于11月1日经救治无效死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《深圳市宝安区人民政府办公室关于印发宝安区生产安全事故报告和调查处理工作规则的通知》（深宝府办〔2020〕6号）的要求，由区应急管理局牵头，宝安公安分局、市住房建设局、区总工会等部门有关人员组成的事故调查组，展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕，具体情况如下：

一、事故发生单位、相关单位及相关概况

（一）事故发生单位概况

专业分包施工单位：深圳市森蓝建设集团有限公司（以下简称森蓝公司），法定代表人：黄文奎，主体类型：有限责任公司（法人独资），统一社会信用代码：91440300359820566U，住所：深圳市宝安区西乡街道蚝业社区金港大厦金港中心A座1201，成立日期：2016年01月06日，公司经营范围：建筑幕墙工程、消防设施工程、钢结构工程施工等。资质类别及等级：消防设施工程专业承包二级、建筑幕墙工程专业承包二级等。

（二）事故相关单位概况

1. 项目建设单位：深圳市建筑工务署工程管理中心（以下简称市工务署工程管理中心），统一社会信用代码：124403003195165514，地址：深圳市罗湖区南湖街道深南东路2001号鸿昌广场第6、46、47层。

2. 项目施工单位：中建科工集团深圳有限公司（以下简称中建科工深圳公司），法定代表人：段海，类型：有限责任公司（法人独资），统一社会信用代码：91440300MA5GNU606U，住所：深圳市宝安区新安街道龙井社区建安一路9号恒明珠金融大厦东座2308，成立日期：2021年03月29日，公司经营范围：建筑工程施工总承包、市政公用工程施工总承包、钢结构工程专业承包等。资质类别及等级：钢结构工程专业承包一级、建筑工程施工总承包二级、市政公用工程施工总承包二级、建筑幕墙工程专业承包一级、建筑机电安装工程专业承包一级等。

3. 监理单位：浙江江南工程管理股份有限公司（以下简称江南公司），法定代表人：钱池进，主体类型：股份有限公司，统一社会信用代码：9133000072008517XG，注册地址：浙江省杭州市求是路8号公元大厦北楼11楼，成立日期：2000年06月12日，公司经营范围：建筑工程监理。资质类别及等级：工程监理综合资质。

（三）事故工程相关概况

事故工程为国际酒店项目EPC工程总承包I标段项目，该工程建设包括6栋18F高层酒店、4栋7F多层酒店及相关配套用房与设施；建筑面积：约29.55万平方米。

2021年8月23日，工程建设方市工务署工程管理中心将国际酒店项目EPC工程总承包I标段项目监理服务发包给江南公司，并签订有《工程监理合同》，监理公司任命王友波为项目总监。

2021年8月底，市工务署工程管理中心将国际酒店项目EPC工程总承包I标段项目发包给中建科工集团有限公司组织实施，并与之签订合同。9月8日，中建科工集团有限公司将国际酒店项目EPC工程总承包I标段项目（包括工模块化采购、幕墙、机电、市政）施工任务交由中建科工深圳公司组织施工，中建科工深圳公司任命熊伟为该工程的项目经理。

2021年9月15日，根据工程施工需要，中建科工深圳公司将国际酒店项目EPC工程总承包I标段项目机电工程专业分包给森蓝公司，双方签有《机电工程专业分包合同》，并在合同内明确各自安全管理要求，森蓝公司任命吴烈平为该工程的负责人。

国际酒店项目EPC工程总承包I标段项目从2021年8月16日入场施工，截止事故发生时已完成现有施工合同约60%的工程量。

二、事故经过及救援情况

（一）事故发生经过

2021年10月31日13时20分许，森蓝公司消防水班组长黄子标安排工人黄瑞丰（死者）到国际酒店项目工地B7栋拆卸消防喷淋管上的堵头。13时40分许，排风管班组工人雷毅蹲在B7栋二楼楼梯口旁排风管预留洞口边上安装排风管金属支架时，突然听到从排风管预留洞口处传来“砰”的物体坠落响声，雷毅随即从二楼排风管预留洞口往下看时，发现洞口下方有个工人（黄瑞丰）侧卧倒在一楼地面一动不动，其右手手腕位置在流血，于是雷毅立即跑到一楼查看黄瑞丰受伤情况并拨打急救电话。经查：

1. 事发时，森蓝公司排风管班组工人在事发现场二楼、三楼安装排风管，二楼、三楼排风管预留洞口的封堵钢筋已切除；因事发时二楼正在进行排风管安装工作，故未对该楼层排风管预留洞口设置防护；事发时三楼未进行排风管安装作业，该楼排风管预留洞口周边未设置临时安全警戒线，洞口铺有几块可移动板（未铺满）。

2. 通过现场作业人员询问笔录及对事故现场勘查可知：（1）黄瑞丰坠落后位置正位于二楼排风管预留洞口下方；经医院诊断黄瑞丰右侧胛骨及右侧第2、5、6、8-11后肋多发骨折、右侧髂骨粉碎性骨折，符合高坠伤，事发现场只有层与层连通的排风管预留洞口可造成。（2）事发时，四楼预留洞口有模板与防坠网封堵且五楼及以上洞口封堵钢筋未切除、在二楼预留洞口边上作业的工人反馈未见过黄瑞丰，可排除黄瑞丰从四楼以上楼层（包含四楼）及二楼预留洞口坠落的可能性。（3）三楼至二楼的预留洞口为贯通状态（可从三楼直达一楼地面），且三楼预留洞口旁边上方有黄瑞丰作业内容（未拆卸堵头的消防喷淋管），并在黄瑞丰坠落位置发现其用于拆卸堵头的作业工具（一把扳手）。

综上，分析判定黄瑞丰是从三楼预留洞口坠落至一楼地面，坠落高度约6.6米。

3. 事发后在现场发现一块断成三节及沾有血迹的石膏板，拼合后长度74.5cm、宽度41.5cm，三楼预留洞口宽度约60cm，该石膏板可用于三楼预留洞口临时防护使用，但仅能覆盖该洞口约四分之一面积；经宝安区公安司法鉴定中心对血迹鉴定，确定为黄瑞丰血迹。对事故现场还原，事发时三楼排风管预留洞口周边摆放了三个风管安装组件，其中有两个组件为叠加放在需拆卸的消防喷淋管堵头下方，组件摆放位置不便于黄瑞丰拆卸作业，需爬到叠加组件上方施工。结合沾有黄瑞丰血迹并断开的石膏板及其需攀爬作业方式与现场发现的作业工具（扳手），可分析推断事发时黄瑞丰在攀爬排风管组件时，因失去平衡从三楼预留洞口坠落至一楼地面。

4. 事发时，黄瑞丰仅戴有安全帽，未使用其他劳动防护用品。

5. 森蓝公司对施工现场安全管理不到位，未采取技术、管理措施及时发现并消除排风管班组工人与消防水班组工人（死者所在班组）在同一区域内交叉作业统一协调不到位的事故隐患。

6. 中建科工深圳公司项目部对入场工人有进行安全教育培训，提供了《新工人入场三级安全教育登记表》《新工人入场三级安全教育考核》《安全技术交底记录》及施工期间《安全教育培训记录》和培训照片；对项目的日常安全检查提供有《安全检查和整改记录》《安全生产隐患整改回复单》《项目部安全检查及隐患整改记录表》《项目部安全检查及隐患整改闭合情况》及相关安全检查照片与项目安全会议纪要。

7. 江南公司对项目工程有按要求进行巡检和旁站，涉事排风管安装及消防喷淋管堵头拆卸作业无旁站要求，对项目的日常巡检提供有每日《工程监理安全生产管理咨询服务日志》、每周《安全周检会议纪要》及安全周检记录照片等材料。

（二）事故救援情况

事故发生约10分钟后，项目管理人员赶到立即用车将黄瑞丰送往医院抢救，后其于2021年11月1日经救治无效死亡。广东中鼎司法鉴定中心对死者黄瑞丰做了死亡原因鉴定，出具的司法鉴定意见书（粤中鼎司鉴中心[2021]病鉴字第5939号）鉴定意见：符合从高处坠落致多器官、组织破裂出血后失血性休克死亡。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

（一）事故造成的人员伤亡情况

事故共造成1人死亡。死者黄瑞丰，男，53岁，广东省汕头市人。

（二）事故造成的直接经济损失情况

事故共造成直接经济损失约为人民币131万元。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

1. 森蓝公司排风管班组事发时未在三楼预留洞口安排风管安装作业的情况下，未在涉事洞口设置周边安全警戒线以及可靠临时防护等措施。

2. 黄瑞丰安全意识不足，借助临时放置于涉事洞口旁的排风管组件作为登高设施，导致不慎从三楼预留洞口坠落，造成本起高坠事故。

（二）间接原因

1. 森蓝公司对施工现场安全管理不到位，未采取技术、管理措施及时发现并消除排事故现场临时防护缺失、不同班组在同一区域内交叉作业统一协调不到位的事故隐患。

2. 森蓝公司主要负责人黄文奎未认真履行安全生产管理职责，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除施工现场存在的生产安全事故隐患。

（三）事故性质

调查组认为，沙井街道国际酒店项目EPC工程总承包I标段项目工地“10·31”（2021年）高处坠落死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：

（一）事故责任单位

森蓝公司对施工现场安全管理不到位，未采取技术、管理措施及时发现并消除排事故现场临时防护缺失、不同班组在同一区域内交叉作业统一协调不到位的事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，应对本起事故负主要责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

（二）事故责任人员

1. 黄瑞丰安全意识不足，借助临时放置于涉事洞口旁的排风管组件作为登高设施，导致不慎从三楼预留洞口坠落至一楼地面受伤死亡。黄瑞丰的行为应对本起事故负直接责任，鉴于其已死亡，建议免予追究其责任。

2. 森蓝公司主要负责人黄文奎未认真履行安全生产管理职责，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除施工现场存在的生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

（三）政府部门安全监管单位监督管理情况

政府部门安全监管单位为深圳市建筑工程质量安全监督总站（以下简称市质监站）。

市质监站为事故项目的安全监管部门，负责对该项目建筑工程质量和安全生产实施监督管理。市质监站于2021年8月26日成立质量安全专项监督小组负责国际酒店监督工作。该项目介入监督以来，市质监站有按要求到工地现场监督检查，通过视频监控点名对项目主要管理人员在岗履职情况进行抽查，通过微信平台方式向该项目传达主管部门工作指示及通知文件。市质监站介入监督至事故发生前对该项目共监督执法7次，发责令整改通知书7份（《项目监督告知（计划）书》要求不少于0.33次/月）；项目施工过程共安装塔吊14台，施工电梯26台，均已在市质监站办理安装告知、使用登记手续，安装过程中市质监站派了第三方巡查机构对项目大型机械设备安装进行前置检查，对现场发现的安全隐患，市质监站督促了相关责任主体单位按要求落实整改及跟踪落实整改情况。

六、防范和整改措施

（一）森蓝公司应吸取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：

1. 加强公司安全生产管理，建立、健全安全生产责任制，完善公司安全生产管理制度和生产条件；告知作业人员施工现场和工作岗位存在的危险因素及防范措施。

2. 加强对作业人员安全教育和培训，提高员工安全防范意识，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全操作规程及掌握岗位安全操作技能。

3. 加大对施工现场的安全隐患排查力度，尤其是要加强对不同班组工人在同一区域内交叉作业的安全监管；加强对员工的管理，督促其严格遵守安全生产规章制度和操作规程，杜绝违章指挥、强令冒险作业及违反操作规程的行为。

4. 公司主要负责人应认真督促和检查本单位安全生产工作，加强作业现场监督管理，确保作业过程中安全管理措施落实。

（二）行业主管部门应以此为戒，加强安全监管力度，加大安全生产宣传教育，防范此类事故再次发生。

来源：深圳市宝安区应急管理局、北京市应急管理局

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