气管支气管结核

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王鲲鹏

大连市公共卫生临床中心

气管支气管结核是指发生在气管支气管黏膜及黏膜下的结核病。气管支气管结核的发病率随结核病发病率的变化而变化，约有10% 至 40%肺结核患者中合并气管支气管结核。女性发病率约为男性的2倍。好发年龄为20-30岁。

气管支气管结核是通过对支气管镜获得的标本进行组织病理学检查来诊断的，这些标本在微生物学检查中显示肉芽肿性炎症伴干酪坏死和/或抗酸杆菌培养阳性。痰标本与支气管冲洗、活检或支气管肺泡灌洗相比敏感性较低。由于其非特异性临床症状，气管支气管结核往往延误诊断。

支气管内膜结核病程变化很大，从病变完全治愈到纤维化导致中央气道阻塞不等。大约 68% 的气管支气管结核患者在发病的最初 4-6 个月内会出现一定程度的支气管狭窄，最终有超过 90% 的患者会出现不同程度的狭窄。初始治疗是与肺结核一样的 4 种药物方案治疗。然而，由于涉及气管支气管的病变进展高度不可预测，治疗过程中可能需要不同的干预措施， 如支气管镜气道球囊扩张、支架放置、激光、冷冻等。

气管支气管结核的确切发病机制尚不清楚，推测至少有四种不同的感染途径。其中包括：

1. 结核杆菌从含有大量结核杆菌的实质结核或空洞病变直接传播；

2. 结核杆菌从引流肺实质结核的支气管周围淋巴管传播。这得到了以下发现的支持：该患者群体的支气管内活检显示黏膜完整，但活检发现黏膜下层受累。

3. 结核杆菌从邻近的纵隔淋巴结扩散到支气管黏膜，偶尔会导致支气管淋巴结瘘。由于儿童气道壁较弱和气道直径较小，这种模式在儿童患者中较多见。

4.结核杆菌通过吸入的直接感染支气管壁黏膜。

气管支气管结核在临床上可分为活动性疾病（支气管镜下发现活性干酪样物质、溃疡或肉芽组织形成或组织学发现干酪样坏死或培养阳性结核杆菌）和纤维化疾病（支气管镜下可见纤维化或活检证实为纤维狭窄性结核，病原学检查为阴性）。在活动性支气管结核的愈合阶段，瘢痕形成可引起黏膜溃疡、坏死和纤维化，最终导致狭窄。

左支气管受累比右支气管或气管受累更常见。据推测，左主支气管在解剖学上被主动脉弓压缩，左纵隔淋巴结比右侧淋巴结感染更快，导致左主支气管更易受到感染。

咳嗽是最常见的症状，其次是咳痰、体重减轻、咯血、胸痛和呼吸困难，但均为非特异性症状，以及其与肺/实质疾病的常见同时发生，诊断具有挑战性并且经常被延误。经常被误诊为哮喘、肺炎以及恶性肿瘤。

痰液检查的阳性率不稳定约为 13.6-53%。结核菌素皮肤试验与γ干扰素释放试验均不能用来排除或诊断肺结核。

肺功能测试由于常合并肺内病变，并且需要在疾病特定的阶段及特定狭窄度（如气管直径小于8mm）时才有意义，所以缺乏特异性和敏感性。

胸部影像学：胸部影像学检查阴性时不能排除支气管结核。胸部X检查90%以上伴有肺内病变，小于10%的患者肺内无病灶。胸部CT可见气管支气管不均匀狭窄、内膜凹凸不平，并可见阻塞性肺炎、阻塞性肺不张以及小叶中心结节、空洞等肺结核的征象。CT 成像可提供有关疾病范围、支气管受累长度、受累支气管远端的气道/肺实质等有用信息，并有助于判断病变是否处于活动期。在活动性肺结核中，支气管壁看起来水肿和不规则，而纤维化阶段疾病看起来很光滑，没有明显的气道壁增厚或水肿。

支气管镜检查：为检查气管支气管结核最有效手段，可以直观的观察内膜病变，同时可以进行灌洗、活检取得理想的标本，并且在诊断的同时可以进行球囊扩张、镜下给药等治疗。支气管镜下气管支气管结核可以分为六型：炎症浸润型、溃疡坏死型、肉芽增生型、瘢痕狭窄型、管壁软化型、淋巴结瘘。在镜下可以观察到支气管黏膜充血/水肿、局限性/弥漫着白色干酪样物质、结节状新生物、管腔狭窄/闭塞等征象。治愈的支气管内膜结核可能会在气道内留下黑色素。

图1.A患者76岁女性，CT扫描显示气管、右肺支气管及右下叶支气管变窄，右肺见沿支气管血管束结节。B 气管镜见气管至右下叶支气管狭窄，可见黏膜红肿，支气管灌洗液抗酸染色及X-pert阳性。证实为气管、右肺支气管、右下叶支气管结核。

图2 患者33岁女性，A-C 胸部CT平扫显示左主支气管、左下叶各段支气管狭窄，内膜凹凸不平，基底段脏周围见斑片状实变，左下叶多沿支气管血管束分布小结节，左肺门淋巴结肿大。D-G气管镜证实为相应支气管病变，支气管灌洗液抗酸染色及X-pert阳性。H-J为抗结核治疗9个月时复查胸部CT原病变支气管明显好转，未存在明显狭窄。

图3 患者23岁女性，咳嗦、咳痰带血，A胸部CT扫描发现右上叶后段支气管狭窄，周围多发结节灶，因患者个人原因并未进一步检查及治疗。11个月后症状加重，并出现胸闷，复查CT，右上叶后段支气管狭窄，周围病变形成实变。C行支气管镜检查，支气管灌洗液抗酸染色及X-pert阳性，证实为结核。抗结核治疗12个月后，右上叶支气管狭窄依然存在，周围病灶吸收残留索条影。

图4 患者59岁男性，A胸部CT扫描见左下叶背段支气管开口内单发结节灶，远端支气管血管束周围多发结节。B支气管镜见左下叶背段开口新生物，活检及刷检证实为支气管结核。C抗结核9个月时复查CT扫描显示左下叶背段支气管开口结节无明显变化，肺内病变明显吸收。

图5 患者58岁女性，A-D胸部CT扫描显示左主支气管狭窄，隆突下见管状含气腔与左主支气管相连。E气管镜见隆突下瘘口，刷检及灌洗液证实支气管结核伴瘘。

图6 患者67岁男性，既往右上叶支气管结核伴肺不张。

气管支气管结核可以在影像学上没有实质疾病证据的情况下出现。疾病的病程不可预测，但延误治疗可能会增加进展为纤维狭窄的可能性。由于其不同的临床表现，经常错过早期诊断和治疗。治疗后出现持续呼吸道症状的肺结核患者应评估气管支气管狭窄。应考虑介入支气管镜方法以恢复气道通畅。在治疗支气管内结核时，两个重要目标至关重要：根治结核和预防最不良预后。

参考文献：略

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图文编辑：吕欣桐