医保改革长远看“待遇提升”，为何还有人不满意

文｜龙之朱

编辑|陈静

近日，武汉市一项医保个人账户改革引发激辩。有参保职工称改革后“个人账户划入少了，吃亏了”。对此，武汉市医疗保障局回应称，改革后，从当期看，大部分参保职工的个人账户划入会减少；从长期看，所有参保职工都增加了此前没有的普通门诊待遇，特别是患病群众和老年人受益更多。相当于用个人账户减少划入的钱为参保职工增加了普通门诊统筹待遇，最终受益的还是参保职工自己。不仅如此，改革后统筹基金的规模更大，对参保职工的支付能力更强，对病种的保障更全。

舆论漩涡中，各种信息沸沸扬扬，莫衷一是。事实上，武汉此次医改，是按照国家和省的意见制定的细化实施细则。此前，《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（鄂政办发〔2022〕25号）均已下发。这轮改革也被坊间认为是25年来中国最大的一次医保改革，从征求意见之初就争议不断。

争议当然是因为利益攸关。这项宏大的改革不仅涉及全国3.5亿在职职工医保个人账户里的1.1万亿资金，也涉及到庞大的退休人员。改革的盘子越大，身处其中的每个人的体感就越强，由此牵动的社会神经，也就越发持久震荡。

梳理一下，此次武汉医保个账改革“落地”引发的最大争议在于：其一，少与多的问题。与之前相比，划入个人账户里的医保金少了，且比较明显，近乎“减半”。据公开信息，改革前，武汉70岁以下退休人员的缴费基数是4.8%，70岁以上则是5.1%；而在改革后，计入标准为2021年基本养老金的水平的2.5%；其二，近与远的问题。从眼下看，大多数参保职工的个人账户划入会减少，但从长远看，医保资金统筹规模扩大了，对参保职工的保障和支付能力就更强了。

围绕这两个问题，各方说法不一，各说各的，就目前看，似乎很难形成共识。老百姓的话很直白，先说账户，一个直接的变化就是钱少了将近一半，这感觉并不好受，至少，以普通门诊报销并不能冲抵老百姓的这种“被剥夺感”。再说远近，未来会怎么样？其实很多人都没底，市井细民更关注的恰恰就是眼前的、可触摸的利益，少掉的是实打实的钱，而“好起来”却只有一个愿景。

特别是，对于那些退休老人而言，钱攥在自己手里，及时享用现实的、可能的利益，才是真章。这既是一种经济理性，也是人性使然。

这就触碰到此次医保改革的目的。按照各级文件设定，此次医保改革主要目的是解决参保职工的门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担。直白地说就是，一方面，很多人的个人账户沉淀着大量资金（1.1万亿），没有、不能使用；另一方面，多地的医保资金几乎每年都会亏损，甚至还要接受国家补贴，医保基金压力巨大。这样，在一些地方，就会出现腾挪个人账户资金以缓解医保资金压力的冲动。

也因此，尽管当地一再强调，此举是为了更加便民，更加完善门诊保障，表面看起来个账减少，后面则是提高门诊报销比例。但老百姓似乎更明白，能看到的只是要调剂走原本应该放在个人账户的钱。

这已经不是“阵痛”，而是“疼痛”了。如果这种现实感受叠加民众的历史记忆，则其心理上的排斥与不适，无疑会更加强烈。人们会问，假如我个人账户的钱被拿走了，但你承诺的门诊保障、病种保障却并没实现，我们又能怎样？

这样的“假设”并非虚妄，这也是民众每每在涉及到自身利益时格外谨慎的原因。

客观而言，这场旨在统筹资金结构、减轻门诊自费负担的改革，总体思路并没有问题。毕竟，医保资金的本质用途就是共济，“以有余奉不足”，这部分钱能不能用好，关键在于能不能更好发挥共济保障作用。

从宏观层面看，如果听任全市60%以上的个人账户沉淀资金趴在年轻和健康群众的账户中，而退休和患病群众的个人账户结存不够使用，门诊个人自费负担较重，这显然不合情也不合理。

但在具体操作中，如何避免阵痛、减少震荡，更好地推进改革，是政策制定者必须要充分考虑的。为什么大家不买账？有关部门在出台具体政策时有没有做过测算？有没有进行过先期调研？有没有深入居民家中详细了解相关情况？又将采取哪些具体措施保障共济？

应该看到，当下，我们国家的社会保障水平仍不高，就医贵仍是居民的最大困扰，而个人医保，实际上已经被老百姓视为个人的刚性收入，而并非仅仅是一种保障，这个时候，骤然划走个人账户的钱，无异于从人家兜里把已经落袋为安的钱拿走。

不明了这个背景，或者无视这个背景，而仅仅拘执于理念，难免会隔膜。

医保改革牵扯到每个人的利益，兹事体大，不可不慎。当下之计，一方面，不妨稳妥推进此项改革，以最大限度减轻民众的被剥夺感；另一方面，也可尝试在一些条件较好的地区先行推进门诊保障，让老百姓看到切实的好处，再有序推开。当然，不管采取哪种办法，扩大改革的公众参与，仍是寻求共识的根本途径。