医保个人账户改革争议：这笔账该怎么算？如何看待这场改革？

“医疗保险归根到底是一种社会保险，这就意味着它具有互助共济、责任共担、共建共享的性质。”中国社科院公共经济学研究室主任王震说，参保人年轻时得病少，到年老时容易生病，看病吃药仅依靠个人账户积累是有限的，把大家的钱放在一起，可以实现用大数法则化解社会群体的风险，更大范围满足公众医疗需求。

王震说，调整个人账户是调减当期计入，没有动个人的历史结存。要认识到，无论是个人账户还是统筹基金，都属于已经缴纳的医疗保险费用，是用于解决公众防病、治病问题而筹集、分配和使用的“钱”。

改革前，个人账户无法给别人使用，“有病的不够用、没病的不能用”，这就逐渐出现了过度沉淀、共济性不够、欺诈骗保等弊端。

“在医保战略性购买的框架下，优化门诊保障待遇是结构性调整。”国家卫健委卫生发展研究中心医疗保障研究室主任顾雪非介绍，这是在不另外筹资、不新增单位和个人缴费负担的前提下，提高门诊保障水平。

一道关于个人获益多少的计算题？

改革的初心本是一件好事，但改革必然会有阵痛，也引发了各地医保部门与公众的热切互动。

湖北省武汉市医保局在回应参保人员疑问时举例：

参保人李某，在职职工，30岁，年收入10万元，患有颈椎病，在某二级医院门诊就医，今年发生可报销费用3600元，如按照门诊统筹政策，除去门槛费700元，按二级医院60%的报销比例，可报销（3600－700）×60%=1740元。虽然李某个人账户少划入1100元，但其实可多报销 640元。

参保人王某，在职职工，51岁，年收入8万元，患有慢性胆囊炎，在某一级医院门诊就医，今年发生可报销费用4900元，如按照门诊统筹政策报销，除去门槛费700元，按一级医院80%的报销比例，可报销（4900-700）元*80%=3360元。虽然王某个人账户少划入1360元，但其享受待遇多2000元。

参保人周某，退休人员，68岁，年养老金收入5万元，改革前个人账户每年划入2400元。患有脑梗，在某三级医院门诊就医，今年发生可报销费用7150元，如按照门诊统筹政策报销，除去门槛费500元，按三级医院60%的报销比例，即可报销（7150-500）元*60%=3990元。虽然周某改革后个人账户少划入1404元，但其享受待遇多2586元。

武汉市职工医保实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障机制。在此之前，统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病，出现了参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的情况。一方面，该市60%以上的个人账户沉淀资金趴在年轻和健康群众的账户中；另一方面，退休和患病职工的个人账户结存不够使用，门诊个人自费负担较重。

尽管从医保管理方的角度去看，通过“资金置换”或“资金优化使用”改革，强化了统筹基金支撑能力，在人口老龄化、就医需求持续增长的大趋势下，更有利于保障参保职工的权益。然而从个体的角度，有武汉参保人员在网上留言认为：这不是真正的惠民，个人一年看病花费到不了700元的报销门槛，因此得不到医保报销的福利，而医保个人账户划入的减少却是实实在在的。

总结诸多留言，对改革存在意见的地方包括：个人账户资金减少意味着购药不便，可能要自掏腰包；为了报销去医院看病不方便，需要长时间排队，如果费用未到报销门槛还不能报销；门诊报销有封顶线，保障力度相比住院较弱。也有人怀疑，是不是医保基金不够用了。

针对上述关切，武汉市进行了相应部署：增加职工医保门诊统筹定点医疗机构数量，将更多符合条件的定点医疗机构纳入门诊统筹范围，让参保职工有更多就医机构选择；增加医保门诊慢性病特殊疾病保障病种，将高血压、糖尿病等慢性病特殊疾病病种由28类增加到37类，基本病种从32种增加到70种；推行电子处方流转，参保职工可以凭定点医疗机构的电子处方，直接到门诊统筹定点药店购药，可用门诊统筹基金支付。

“个人账户改革不单纯是个人账户资金划拨的调整，或门诊共济保障机制的建立，而是一项综合性、系统性和协同性的改革。”顾雪非表示，医保政策体系对于参保人员来讲相对复杂，不同统筹地区在具体政策上也有差异，对各位参保人员所产生的的影响不尽相同，一些参保人员对于改革的担心可以理解。化解这些担心，需要各地医保部门做好政策解读宣传、深化配套改革，推动制度顺利转轨。

减少的“钱”去哪了？影响医保待遇吗？

随着多地政策落地，不少参保人发现自己医保账户的“钱”少了，担心会影响个人医保待遇。

据了解，近期多地出台的医保改革方案有共同点：职工医保个人账户当期计入的金额有所变化。对在职职工而言，原本由单位缴费划入的部分不再划入，被纳入统筹基金；对退休人员而言，个人账户计入从过去的与本人养老金挂钩，过渡到定额划入，定额标准与统筹地区改革当年人均养老金挂钩。

单从账面上看，个人账户新计入的“钱”的确变少了，而且有些人的降幅不小。这不禁让人疑惑，减少的“钱”去哪儿了？会影响个人医保待遇吗？

“医保个人账户上的‘钱’减少，并不意味着参保职工医保待遇的降低或损失。”中国社科院公共经济学研究室主任王震说，个人账户减少的“钱”将转化为统筹基金“大池子”的增量，用来承担以往个人账户“小池子”需要支付的普通门诊费用，且个人账户之前的累计结存仍归个人使用，实现保障“增量”。

2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，明确调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。这也就是说，改革后，以前不能报销的普通门诊费用可以报销了。

如何提高百姓对改革的获得感降低吃亏感？

随着各地改革方案落地，也有人对改革提出意见：以前在家门口药店买药，现在为了报销还要跑到定点医疗机构门诊挂号；门诊统筹报销设置起付线、最高支付限额，保障力度不如住院报销等。

“参保人对改革感受最为直观。”国家卫健委卫生发展研究中心医疗保障研究室主任顾雪非说，为了让改革红利真正惠及最广大群众，需要充分考虑对老百姓、医药机构等利益相关方的影响，多方共同发力，方便老百姓就医购药。

根据相关部署，职工医保门诊共济保障改革将通过3年完成。目前，大多数地区已经公布职工医保个人账户改革、门诊共济保障机制的实施细则，但各地经济发展水平、医保统筹力度等情况存在差异，相应的改革策略与举措不尽相同。

受访专家与业内人士建议，要切实回应群众提出的合理诉求，在提高医疗保障服务的便捷性和可及性、加强政策解读等方面着手，切实破解群众求医问药难题。

“改革过程中存在不同声音是正常的。”王震说，改革政策效益的显现也需要时间，要同步推进协同配套服务，如合理调整门诊报销的起付线与最高支付限额、尽快将符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹、探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围等。

不少地区采取分步调整，促进政策平稳过渡。也有一些地区降低门诊报销起付线、提高报销限额等，如广州在门诊报销由月度限额调整为年度限额的基础上，提高了报销金额；北京不再设置医保门诊最高支付限额。

同时，南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来接受媒体采访称，这次改革的初衷是希望患病的人、身体不健康的老年人能够有更多实惠，而不是去损害他们的利益。

认为利益受损的只是一部分老年人，并不代表所有的老年人，不同人群诉求是不一样的。现在感觉到利益受损的人主要是平常有小病的老年人，个人账户的资金能够涵盖他们日常买药看病的费用，如果个人账户资金下降，会对他们日常就医支付有影响；但对于患有慢性病、需要长期服药并且要去门诊就医的老年人来说，他个人账户中的资金是不够的，按照之前的政策，花完个人账户的资金之后，门诊费用都得自费。所以，对于门诊费用较高的老年人来说，利益不仅不会受损，反而能获得一个更高的报销水平。

就在昨天(15日)，国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知公布，明确各级医保部门要采取有效措施，鼓励符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务。通知明确，申请开通门诊统筹服务的定点零售药店应当符合相关要求，能够开展门诊统筹联网直接结算。统筹地区医保部门要优化申请条件、完善服务流程，及时为符合条件的定点零售药店开通门诊统筹服务。通知完善了定点零售药店门诊统筹支付政策，明确参保人员凭定点医药机构处方在定点零售药店购买医保目录内药品发生的费用可由统筹基金按规定支付。定点零售药店门诊统筹的起付标准、支付比例和最高支付限额等，可执行与本统筹地区定点基层医疗机构相同的医保待遇政策。

国家医保局官网文件截图

个人对门诊共济改革的反应说明了啥问题？

这次改革之所以引发广泛热议，中国政法大学民商经济法学院教授、社会法研究所所长娄宇解释道，自1997年职工基本医保制度在我国全面推开之后，个人账户就作为一项重要的医保制度存在至今，不仅很多结构性制度已经构成了路径依赖，改革其中某一项制度就会“牵一发而动全身”，而且短期来看，改革会损害一部分人的利益，如何对利益受损者进行合理的补偿，也是关乎改革成败的大事。

门诊共济改革方案是减少退休参保人每个月汇入个人账户的资金，节省下来的资金用于门诊大病统筹，此方案符合医疗保险的发展方向，初衷是非常好的，但执行中对细节的周全考虑非常关键，它可能会影响参保人对改革的接受度，同时也影响改革的效果。首要的是必须宣传到位，个人账户毕竟存在了20多年之久，其个人财产的性质虽然没有写入法律中，但已经在全社会形成了一个基本共识。其次，配套措施必须及时跟上，比如增加基层医疗机构对常见病药品的配备，让参保人少跑路，提高制度的便利性，减少个人负担。

此次医保制度改革，有很多变化。比如，个人账户使用范围拓宽，使用主体从个人扩宽到配偶、父母、子女等；再比如，还改变了以往“有病的不够用、没病的不能用”等弊端。从这个角度看，改革就是一场利益调整，通过算大账、长远账，让更多人受益。

澎湃新闻发表社论称，一项初衷良好的改革，也需要注重程序公正。为提高改革的公平性、可行性，改革前要多问计于民，广泛征询民意，详细告知为什么要改、利弊之所在。具体到职工医保门诊共济保障改革，出于对个人利益的敏感，每个参保人都有权知道个人账户的钱为何少了，都迫切想知道自己的权益有没有受损。

医保改革，牵一发而动全身。因此，改革方案设计越周全，推进时就越顺畅，越直面民众诉求，就越能获得认可。各地在推进过程中，一定要结合实际情况，与民众保持良性互动，做好政策答疑释惑、细化配套措施，让参保职工更有获得感，才能体现改革初衷。

对此，你怎么看？

(资料来源于新华社、国家医保局、武汉医保局、第一财经、健康报、澎湃新闻等)