免疫治疗的心脏毒性反应

免疫治疗的心脏毒性反应

本文作者：陈盛阳（深圳市罗湖区人民医院药学部临床药师）

高文斌（深圳市罗湖区人民医院肿瘤内科）

免疫相关性心血管毒性反应，在发病上属于少见不良反应。但是，其危害性却十分严重，临床统计表明，其致死率可以高达40%-50%。

对于肿瘤患者而言，肿瘤疾病本身，抗肿瘤疾病治疗所涉及的化疗药物、靶向药物、免疫治疗药物、放射治疗等均会引起心血管损害，并引发相关临床症状。不论是何原因导致的心脏损害，由于心脏在机体功能上的重要性，临床上出现相关不良反应的时候，其诊疗需要积极进行。

实施心电图检查，远程动态心电图监护，包括肌酸激酶、肌钙蛋白等心脏生物标志物的检查，炎症性生物标志物的检查，血沉、C反应蛋白（CRP）、白细胞计数，心脏磁共振检查，超声心动图。待临床症状进一步加重时，则需要考虑实施心肌活检。

心血管系统不良反应主要包括，以心肌炎为主的心肌病变，除此之外还包括心包积液、心律失常、急性冠脉综合征和瓣膜病变等。一般发生在首次治疗后15-30天。由于心脏毒性损害的发生、发展速度，危害的产生紧急，或者呈现爆发性改变。患者会出现胸闷、胸痛、活动时呼吸困难、下肢水肿等表现。部分患者可以在数天或1-2周时间内渐进性、迅速地加重，甚至出现心源性休克或心脏骤停等严重的危害性。

在肿瘤患者中，部分患者出现心肌炎相关症状的时候，临床上需要首先询问患者是否有免疫治疗史，以此确定免疫治疗相关性心血管损害是否为治疗的主要模式。对于可疑或者确诊为心脏损害者，需要实施具有针对性的治疗。立即停用免疫检查点抑制剂治疗，尽早给予甲强龙每日1 g的冲击治疗，大剂量的激素治疗持续3-5天直到病情开始好转后逐渐减量，激素治疗的时间一直需要维持到心脏功能基本上恢复到基础水平。对于24小时以内病情无缓解迹象，可加用人免疫球蛋白，以及抑制作用非常强的抑制剂抗人胸腺免疫球蛋白，或者是英夫利西单抗治疗。

对于治疗效果不佳，合并有预后较差疾病患者的治疗，最佳的治疗措施就是提前实施预防措施。尤其是对于那些具有高危风险的人群，此时实施有效的预防措施，可能具有更加实际的意义。计划应用免疫检查点抑制剂的患者需要排除以下各类患者，如联合或不联合其他心脏毒性药物，如阿霉素、表阿霉素等蒽环类药物。出现免疫检查点抑制剂药物其他系统相关毒性，尤其是骨骼肌和神经系统病变者，则特别需要注意是否合并心脏副作用。既往有自身免疫性疾病的患者，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、结节病。既往有基础心脏疾病，如冠心病、心力衰竭、心肌炎、化疗后心力衰竭病史的患者也需特别注意。