乐山医保新政策来了！明年起，有这些变化……

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发表时间：2023-04-23

近日，记者从乐山市医疗保障局获悉，为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决我市职工医保参保人员门诊待遇保障问题，切实减轻其医疗费用负担，乐山市人民政府办公室于日前印发了《乐山市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》，自2023年1月1日起施行，有效期5年。

那么，职工基本医保门诊共济保障如何实现？个人账户的调整是否影响待遇保障？对“两病”患者就医又有哪些新变化呢？

实施细则核心

门诊医疗费用从原有的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式的转变。

适用人员

参加我市职工医保的人员（含退休人员及灵活就业人员）。

具体措施

完善个人账户管理

（一）改进职工医保参保人员个人账户计入办法。单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，灵活就业人员按个人参保缴费基数的 6%计入统筹基金。

在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为我市2022年基本养老金平均水平的2.8%；参加职工医保单建统筹的参保人员不建立个人账户。

（二）职工医保个人账户使用范围。

主要用于支付参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的政策范围内自付费用；可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险、重特大疾病保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险的个人缴费。

（三）个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

（四）参保人员办理职工医保关系在职转退休的，从享受医保退休待遇起调整个人账户计入办法。

（五）个人账户资金可以结转使用和依法继承。

参保人员按相关规定办理医疗保险关系转移接续时，个人账户资金可随之转移。无法转移的，可提供相关证明，申请一次性领取个人账户余额，并终结在本市的职工医保关系。

门诊共济保障待遇

（一）调整职工医保统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障。

我市门诊共济保障方式主要包括普通门诊费用统筹保障、高血压、糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药保障、特殊疾病门诊保障等。

（二）建立普通门诊费用统筹保障制度。

我市职工医保参保人员在定点医疗机构、符合条件的定点零售药店发生的政策范围内普通门诊费用、购药费用纳入职工医保统筹基金支付范围，提高参保人员门诊保障水平。

（三）参加职工医保并在待遇享受期内的人员，按规定享受职工医保普通门诊费用统筹保障待遇。

起付线。按年度设起付线，一个自然年度内，在职职工起付线200元、退休人员150元；

支付比例。三级定点医疗机构和定点零售药店在职职工50%、退休人员60%；二级及以下定点医疗机构在职职工60%、退休人员70%；

年度支付限额。在职职工800元、退休人员1000元。参保人员办理职工医保关系在职转退休的，从享受医保退休待遇起调整普通门诊费用统筹保障待遇。单建统筹人员500元。

此外，参保职工在市外就医购药门诊统筹待遇与市内一致。

（四）建立职工医保“两病”门诊用药保障机制。

参加职工医保并采取药物治疗的“两病”患者，其认定标准、用药范围、保障水平、管理服务等与城乡居民“两病”门诊用药保障保持一致。

“两病”患者符合特殊疾病门诊标准的，纳入特殊疾病门诊管理范围，执行特殊疾病门诊政策，不得重复享受待遇。

（五）完善特殊疾病门诊政策。

逐步扩大由统筹基金支付的特殊疾病门诊病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入特殊疾病门诊保障范围。继续执行特殊疾病门诊待遇保障政策，特殊疾病门诊待遇保障水平由市医保局根据医保基金承受能力实施动态调整。

（六）统筹基金支付各类门诊共济保障的金额统一计入年度最高支付限额，按“两病”门诊用药保障、特殊疾病门诊等政策规定，应由参保人员自付的医疗费用不再纳入普通门诊费用统筹保障支付范围。

（七）参保人员在具备直接结算条件的定点医药机构就医购药的，应持社会保障卡或医保电子凭证直接结算，参保人员按规定只需支付个人负担部分费用，医保基金支付部分由医疗保障经办机构与定点医药机构定期结算。

END

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