【介入园地】支气管球囊扩张治疗支气管远端异物嵌顿一例

作者：李阳 潘殿柱

单位：锦州医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科

摘要

支气管异物为外界物质误入支气管内所致，当异物嵌顿在支气管远端气道时，行支气管异物取出是非常具有挑战的。本文报道1例33岁男性因幼年时期支气管内异物所致反复出现咳嗽、咳黄痰症状，影像学示右肺下叶占位、肺不张，经支气管镜检查明确为气道异物，反复行内镜下治疗及异物钳钳夹异物，均未能取出。最终经支气管球囊扩张治疗后成功取出异物。目前经支气管球囊扩张后取异物报道较少，该病例的成功可为临床医生在气道异物诊疗过程中提供参考。

正文

患者男，33岁，因“反复咳嗽、咳痰10余年，加重1个月”于2020年9月16日入院。患者入院前10余年无明显诱因出现反复咳嗽、咳痰，多为黄白色黏液样痰，经抗感染等对症治疗后症状可好转。患者入院前1个月再次出现咳嗽、咳痰，多为黄色黏液样痰，伴间断发热，体温最高38.5 ℃，有畏寒，无寒战，于当地医院抗感染治疗10 d，未见明显好转，遂就诊于我院。患者24年前有支气管异物病史，于20年前在当地医院行支气管镜异物取出术，自述已治愈。

入院体格检查：体温 36.8 ℃，脉率 78次/min，呼吸 19次/min，血压 135/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），口唇无发绀，胸廓对称，无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺未闻及干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音，心脏及腹部查体无异常。实验室检查：血常规、C反应蛋白、降钙素原、白细胞介素6、生化、肿瘤标志物（癌胚抗原、细胞角蛋白19片段、鳞状上皮细胞癌抗原、神经元烯醇化酶）、动脉血气分析检查均正常，痰培养未见异常。2020年9月17日胸部增强CT提示：右肺下叶支气管阻塞，管壁增厚，腔内及远端支气管黏液栓？远端阻塞性肺炎及肺不张，纵隔淋巴结显示及增大（图1~4）。

图1~4 2020年9月17日胸部增强CT检查示右肺下叶支气管阻塞，管壁增厚，腔内及远端支气管黏液栓？远端阻塞性肺炎及肺不张，纵隔淋巴结显示及增大

图5，6 2020年9月18日行支气管镜检查示右肺下叶外、前后基底段支气管口有肉芽组织生长，基本完全阻塞官腔，仅见一小口，内见较多脓性分泌物溢出

图7 2020年9月19日病理回报示（支）黏膜慢性炎症，并见少许炎性渗出物

图8~10 2020年9月21日再次行支气管镜检查示右肺下叶前外及后基底段管腔狭窄，管腔内脓性溢出较前减轻，经盐水等局部处理后可见支气管内异物，对异物上方肉芽组织冻融，并尝试冷冻探头冻取异物未能取出异物，经氩气刀处理局部肉芽组织并反复异物钳钳取异物，仍无法取出

图11~13 2020年9月23日再次行支气管镜检查，内镜下应用球囊扩张，可见基底段支气管开口较前扩大，应用异物嵌夹取异物，多次尝试后成功取出异物，异物为“塑料哨子”

图14，15 2020年9月24日 复查肺CT病变较前吸收

入院诊断：右肺下叶占位性病变性质待查、阻塞性肺炎。于2020年9月18日行支气管镜检查示：右肺下叶基底段支气管可见炎症性改变，下叶外、前后基底段支气管口有肉芽组织生长，基本完全阻塞管腔，仅见一小口，内见较多脓性分泌物溢出，吸引后应用电活检钳反复钳夹局部肉芽组织，扩大管腔，进入外径4.9 mm气管镜，局部反复冲洗生理盐水60 ml，因患者剧烈咳嗽、局部出血及有脓性分泌物，拟择期复查气管镜，余各叶段支气管未见异常（图5，6）。2020年9月19日病理回报示：（支）黏膜慢性炎症，并见少许炎性渗出物（图7）。2020年9月21日再次行支气管镜检查示：右肺下叶前外及后基底段组织增生，管腔狭窄，管腔内脓性溢出较前减轻，外径4.9 mm，支气管镜进入后见右肺下叶后基底段支气管内异物，反复尝试异物钳取异物失败，对异物上方肉芽组织冻融，并尝试冷冻探头冻取异物仍不能取出异物，经氩气刀处理局部肉芽组织并反复异物钳钳取异物，仍无法取出（图8~10）。予患者继续抗感染等对症治疗。2020年9月23日再次行支气管镜检查示右肺下叶基底段支气管开口处瘢痕狭窄，周围黏膜充血、肉芽组织增生，触之易出血，基底段支气管远端见异物阻塞，内镜下反复尝试应用球囊扩张，球囊扩张后可见基底段支气管开口较前扩张，应用异物嵌夹取异物，多次尝试后成功取出异物，异物为“塑料哨子”（图11~13）。1 d后复查肺CT（图14，15）病变较前吸收，患者症状明显缓解，办理出院。

讨论

支气管异物为呼吸系统急重症之一，常急性起病，可导致呼吸困难、窒息，甚至危及生命［ 1, 2］ 。内镜下异物取出术为取出支气管内异物常用方法之一。但是，当异物嵌顿在远端支气管，特别是段、亚段甚至更远端支气管时，取出异物更加困难。当异物嵌入支气管时，较宽部位通常朝上，随着时间的推移，异物会向气道远端呈齿轮运动，使远端支气管扩张，最终异物嵌顿在扩张支气管内。同时，异物经过的近端支气管管径可能会恢复为正常大小，导致异物直径明显大于嵌顿支气管，使异物难以取出［ 3］ 。Hoff和Chang［ 4］ 描述了应用球囊扩张近端支气管的方法克服这个问题。

本例患者胸部影像学表现为右下肺占位，伴肺不张及阻塞性肺炎，结合患者病史及胸部影像学表现考虑支气管异物可能，经反复支气管镜检查及内镜下常规治疗，均无法取出异物。最后应用支气管球囊扩张治疗后成功取出异物。应用近端支气管球囊扩张辅助支气管远端异物取出术是一种新的方法与技术。我们的病例验证了Hoff和Chang ［ 4］ 的报道，即近端支气管球囊扩张术可用于远端支气管异物嵌顿的取出。当异物嵌顿在远端支气管树时，局部通常会出现周围组织水肿、肉芽组织增生及瘢痕形成 ［ 5, 6］ ，将会使异物的取出变的更加困难。近端支气管球囊扩张术可使近端气道扩张，继而应用传统异物钳等方法可以将异物成功取出。针对该病例，我们相信，如果未应用近端支气管球囊扩张治疗，就不能成功取出异物。然而，在气道中使用球囊导管并非毫无风险。报道的并发症包括气胸和导管尖端分离 ［ 7, 8］ 。如果有必要，我们建议同外科医生团队共同完成该项操作。

本例患者有反复咳嗽、咳痰病史，胸部影像学明显异常，经积极抗感染治疗效果不佳，于我院行支气管镜检查明确存在支气管远端异物嵌顿，经常规异物钳、冷冻、氩气刀等治疗后未能取出异物，后尝试应用近端支气管球囊扩张治疗，结合异物钳钳夹成功取出异物，使患者避免行外科手术治疗，减少手术风险及创伤，缩短住院时间及减少医疗花费。因此，通过该病例的学习，我们能够了解到应用近端支气管球囊扩张治疗辅助远端支气管异物取出术既安全又有效。由于这项技术的经验有限，因此在使用该项技术时应结合患者病情慎重考虑。

参考文献（略）