严重违章，忽视上锁挂牌！导致3人死亡事件回顾

挂牌上锁可以有效控制各种危险能量的意外释放或危险物质的泄漏，广泛应用于电厂的各项操作中。在生产中，人员由于缺乏安全意识或没有相关培训，无视挂牌上锁，违规操作往往会造成重大安全事故。下面小编带大家来看一个由于违规挂牌作业导致人员伤亡的案例。

1事故基本情况

2016年2月25日，大唐某热电厂在1号炉C磨煤机入口热风道内检修作业过程中，发生一起热风灼烫事故，造成死亡3人的较大生产安全责任事故。

事故示意图

大唐某热电厂设备管理部处编制1号锅炉C磨煤机内部检修方案，经批准后执行。

C磨煤机检修工作组工作负责人张艳秋同点检员进入C磨煤机检查，发现C磨煤机定心支架开焊，决定与之前在运行中发现的热一次风道内焊口开焊、热一次风气动调节挡板轴密封压盖盘根故障，一并进行处理。

班长李德玉作为C磨煤机检修工作现场总负责人对制粉班内检修工作任务进行分配，派王红亮、谭哲参加C磨煤机入口热一次风道补焊作业。

下午李德玉召开班会，对下午工作进行安排：制粉班技术员联系发电管理部运行人员，安排李军调试C磨煤机入口热一次风气动调节挡板；制粉班检修工清理热一次风道上面的废弃保温棉，并配合调试热一次风气动调节挡板；制粉班检修工王子军担任有限空间作业监护人；李德玉对热一次风道内焊接部位进行验收。

李军到达C磨煤机检修现场后，此时，6.9米平台施工脚手架已搭设完毕，李德玉、王红亮、谭哲正进入磨煤机热风道内进行作业，王子军在热风道外监护。

李军在6.9米平台热一次风气动插板门就地控制柜处，用螺丝刀打开控制柜柜门，将控制柜内“远控/近控”开关切换到“近控”位置，并按下电磁阀启动开关，第一次按下后没有反应，第二次按下后还是没有反应。

李军在6.9米平台栏杆处向热一次风道上的检修工喊话，问调节挡板动没动？检修工用脚踹了踹调节挡板链接曲柄，挥手表示没有动。

李军又将挂有“禁止操作有人工作”警示牌的C磨煤机入口热一次风气动插板门气源手动阀门打开。此时，热一次风气动插板门开启，309℃热风以6kPa的压力喷入C磨煤机入口热一次风道内，李德玉、王红亮、谭哲被卷入到C磨煤机入口支架底部。

救援人员进入1号锅炉C磨煤机入口热一次风道，抢救被困人员。但经确认，已经全部死亡。

2事故原因分析

1.

直接原因

检修过程中，检修工李军严重违规操作。在不具备设备试运条件的情况下，未核对设备名称标识，擅自开启插板门气源电磁阀和挂有“禁止操作有人工作”警示牌的气源手动阀门，致使原关闭的C磨煤机入口热一次风气动插板门打开，使温度为309℃、压力为6kPa 的热风喷入C磨煤机入口热一次风道内，导致事故发生。

2

间接原因

1.班长李德玉违反《电业安全工作规程》，在检修工作票未收回、作业人员未撤离工作地点、项目没有最后完成的情况下，与发电管理部运行人员联系，对C磨煤机入口热一次风气动调节挡板调试；同时随意调整工作组成员，严重违章指挥。

2.发电管理部集控运行单元长没有按照设备试运规定组织运行、热控、检修“三方”人员进行设备试运的相关工作。

3.热控车间炉控班主检修工，违反热电厂《热控车间值班管理制度》“值班期间现场有事，班组必须协同处理，不得一个人独自作业”的规定，让李军一人到作业现场查看，且没有向班长报告。

3防范措施

1

完善安全技术措施

全面梳理分析并解决企业安全技术措施执行过程中存在的问题，针对此次事故举一反三，对作业现场采取控制柜加锁、挂牌、控制柜上部加摄像头等管理措施；对电动门、气动门、插板门要增加锁紧装置及机械闭锁，并有效隔断动力气源、切断控制电源。

2

严肃两票执行管理

3

严格落实岗位责任

所有生产管理人员每天要清楚相关现场作业情况，掌控现场作业风险，并按照到岗到位标准对生产现场进行监督检查。对监督检查不到位、不认真履行职责的人员严肃处理。企业主管领导要对各部门职责落实情况进行监督，强化安全生产责任落实。

4

加强安全风险管控

要深化“三讲一落实”，结合岗位和工作内容，对作业场所危险有害因素辨识、分析，提出风险管控措施，抓好现场措施落实，定期总结分析解决“三讲一落实”执行中存在的问题。要严格审核有限空间作业“三措两案”，强化有限空间作业现场管控，严格落实现场监护人责任，明确动、静态转换条件、工作流程、有害气体检测频次，最大限度降低作业风险。

5

开展隐患排查治理

要依据国家法律、法规、标准以及公司各项制度要求，以全面梳理各项日常工作（典型作业）为突破口，全面排查隐患，狠抓“隐患治理”的时效性和长效机制，落实责任、分级督办、即查即改、根治顽疾，杜绝重复发生。

博晟安全发电企业智能隐患排查治理系统以规范化的流程管控、直观型的隐患统计、智能化的预警预判等构建全方位管理体系，达到全员参与、风险可控的目的，实现隐患排查治理的系统新、全面性、规范性和有效性。

6

强化安全教育培训

要加强全员安全生产教育与培训工作，建立特种作业人员、要害岗位操作人员、转岗（调岗）人员上岗前培训考核制度，并严格执行。要加强日常安全生产教育，提高全员安全意识，提高员工的风险辨识和应急处置能力。

7

狠抓反“三违”工作

要强化各级人员“违章就是事故”理念，提高思想认识，狠抓制度执行，杜绝违章指挥，纠正现场违章，严肃劳动纪律。特别要加大反违章工作力度，每月进行反违章工作综合分析，组织违章人员教育培训。通过开展反违章活动、开展违章模拟事故分析、安全警示教育、事故案例专题学习等活动，使反违章工作入脑、入心，做到“四不伤害”。

8

加强基层班组建设

加强“三基”工作，重点做好班组长培训，组织班组开展竞赛活动，促进班组长管理能力提升。严格按照班组安全生产标准化建设标准，每月组织对班组建设情况进行检查评比，提高班组标准化建设水平。

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